В апл: Чемпионат Англии, Премьер-лига — Таблица, результаты, расписание, новости футбола — Террикон

В АПЛ выявили 8 новых случаев заражения коронавирусом :: Футбол :: РБК Спорт

Лига провела 2518 тестов за неделю, восемь из них оказались положительными

Читайте нас в

Новости Новости

Фото: AP Photo

Среди игроков, тренеров и административных сотрудников клубов Английской премьер-лиги (АПЛ) выявлены восемь новых случаев заражения.

За неделю с 18 по 24 января в АПЛ были проведены 2518 тестов среди игроков и сотрудников клубов, среди них были выявлены восемь новых случаев заражения. Имена зараженных не называются, однако в лиге отметили, что все, кто сдал положительный тест, будут изолированы на 10 дней.

«Челси» уволил Лэмпарда с поста главного тренера

Это уже третье тестирование в новом году, оно выявило наименьшее количество новых зараженных с середины декабря.

В нынешнем сезоне АПЛ сыграно уже 19 туров, турнирную таблицу возглавляет «Манчестер Юнайтед», набравший 40 очков. Вторую строчку занимает «Манчестер Сити», набравший 38 очков в 18 встречах. На третьем месте — «Лестер», набравший 38 очков за 19 игр. Действующий чемпион Англии «Ливерпуль» расположился на четвертой позиции, набрав 34 балла в 19 встречах.

Автор

Никита Арманд

новости, результаты, календарь, расписание, обзоры и прогнозы, онлайн трансляции.

Турнирная таблица

Результаты матчей

Английская Премьер-лига 2020/2021 и результаты матчей «Ливерпуля», «Манчестер Сити», «Манчестер Юнайтед» и «Челси»

 

Когда завершится сезон АПЛ 2020/2021?

Сезон Английской Премьер-лиги 2020/21 стартовал 12 сентября 2020 года и продлится до 23 мая 2021 года.

Сколько команд вылетает из АПЛ в Чемпионшип?

По итогам сезона Английской Премьер-лиги 2020/21 команды, которые заняли 18-е, 19-е и 20-е места отправляются в Чемпионшип.

Сколько туров в АПЛ?

В сезоне 2020/21 команды Английской Премьер-лиги сыграют 38 туров.

Кто является действующим чемпионом Англии?

Действующим победителем Английской Премьер-лиги является «Ливерпуль», который выиграл сезон 2019/20.

Когда и с кем играет «Ливерпуль» в АПЛ?

Кто победит в АПЛ 2020/2021?

Фаворитами турнира являются «Манчестер Сити», «Манчестер Юнайтед» и «Ливерпуль».

Кто вылетит из АПЛ 2020/21?

Аутсайдерами текущего сезона являются следующие клубы: «Фулхэм», «Вест Бромвич» и «Шеффилд Юнайтед»

Кто будет выше при равенстве очков в АПЛ 2020/21?

В случае равенства очков у двух и более команд места команд в АПЛ распределяются по разнице забитых и пропущенных мячей, затем по количеству забитых мячей, затем по количеству очков в очных матчах, затем по количеству мячей, забитых в очных поединках в матчах АПЛ 2020/2021.

Где смотреть расписание, календарь матчей и турнирную таблицу АПЛ 2020/21?

Расписание матчей Английской Премьер-лиги и турнирную таблицу можно посмотреть в разделе АПЛ 2020/2021.

Где смотреть трансляции матчей АПЛ 2020/21?

 

В Англии будет своя Суперлига? «Рейнджерс» и «Селтик» ждут в АПЛ

+ A —

Провал Суперлиги может подтолкнуть премьер-лигу на большие изменения

В Британии, несмотря на провал европейской Суперлиги, по-прежнему, ждут больших перемен в футболе. Начать решили с себя — уже в скором времени к АПЛ могут присоединиться два шотландских клуба: «Рейнджерс» и «Селтик». Расширение премьер-лиги, в отличие от проекта Флорентина Переса, должно быть одобрено и болельщиками, и правительством.

Британское издание The Sun пророчит реформу Английской премьер-лиги (АПЛ). По мнению журналистов, провал Суперлиги может подтолкнуть английский футбол к изменениям. Число участников высшего футбольного дивизиона могут пополнить два шотландских клуба. Легендарное дерби «Селтик» — «Рейнджерс» уже скоро может заиграть на полях АПЛ и принести английскому футболу большие деньги.

Представители «большой шестерки» («Челси», «Манчестер Сити», «Арсенал», «Манчестер Юнайтед», «Тоттенхэм» и «Ливерпуль») отказались от участия в Суперлиге спустя два дня после объявления о ее создании. Но несмотря на это, клубы до сих пор хотят реформы в футболе. Создание «британской Суперлиги» с «Селтиком» и «Рейнджерсом», в отличие от проекта Флорентино Переса, получит поддержку ФИФА, УЕФА и правительства Великобритании.

«Появилась бы Суперлига или нет, все мы чувствуем, что премьер-лига нуждается в изменениях и улучшениях. Настало время открыть дверь для «Рейнджерс» и «Селтика». Это имело бы смысл для каждого», — цитирует свой источник The Sun.

В дополнение к присоединению шотландских клубов есть идея завершать АПЛ плей-офф четырех лучших команд, а также сократить число участников с 20 до 18.

Президент ФИФА Джанни Инфантино благословил трансграничные лиги, когда его спросили о предложениях по слиянию между Голландией и Бельгией, Мексикой и MLS.

Инфантино сказал: «Если мы хотим, чтобы команды по всему миру играли на самом высоком уровне, нам нужны новые идеи, и мы не должны этому препятствовать. Я уверен, что в этом отношении будут приняты лучшие решения, но любые слияния должны проводиться в соответствии с правилами».

Флаг СССР в Ливерпуле и гимны Абрамовичу: как британские фанаты убили Суперлигу

Смотрите фотогалерею по теме

Функция АПЛ — Служба поддержки Office

В этой статье описаны синтаксис формулы и использование функции АПЛ в Microsoft Excel.

Описание

Возвращает величину амортизации актива за один период, рассчитанную линейным методом.

Синтаксис

АПЛ(нач_стоимость;ост_стоимость;время_эксплуатации)

Аргументы функции АПЛ описаны ниже.

• Нач_стоимость    — обязательный аргумент. Начальная стоимость актива.

• Ост_стоимость    — обязательный аргумент. Стоимость в конце периода амортизации (иногда называемая остаточной стоимостью имущества).

• Время_эксплуатации    Обязательный. Число периодов амортизации актива (часто называется сроком полезного использования актива).

Пример

Скопируйте образец данных из следующей таблицы и вставьте их в ячейку A1 нового листа Excel. Чтобы отобразить результаты формул, выделите их и нажмите клавишу F2, а затем — клавишу ВВОД. При необходимости измените ширину столбцов, чтобы видеть все данные.

Данные	Описание
30 000р.	Начальная стоимость
7 500р.	Остаточная стоимость
10	Время эксплуатации (в годах)
Формула	Описание	Результат
=АПЛ(A2; A3; A4)	Амортизационные отчисления за каждый год.	2 250 ₽

Лучшие бомбардиры АПЛ за всю историю лиги

Топ-10 бомбардиров АПЛ за всю историю – крадущийся Агуэро, затаившийся Ширер

27 декабря 2019

Серхио Агуэро, фото: shutterstock.com

Выбрать лучших среди бомбардиров очень легко – есть статистика, есть забитые мячи и только по ним в АПЛ раздают «Золотые бутсы». Мы возьмем первую десятку бомбардиров с официального сайта английской Премьер-лиги и вспомним лучшее из их выступлений.

10. Лес Фердинанд

351 игра, 149 голов, 49 ассистов.

Лес Фердинанд забивает «Астон Вилле» на «Сент-Джеймс Парке», фото: chroniclelive.co.uk

Лес не играл за топовые английские клубы, всего один сезон выступал не в Англии, ни разу не забивал с пенальти и не выигрывал титулов. Зато за первые пять сезонов в АПЛ Фердинанд наколотил 101 мяч: 60 голов за КПР и 41 за «Ньюкасл».

9. Майкл Оуэн

326 игр, 150 голов, 31 ассист.

Майкл Оуэн празднует третий гол за «Ливерпуль», фото: mirror.co.uk

В 18 лет Оуэн провел свой первый полный сезон за «Ливерпуль» и тогда же разделил «Золотую бутсу» АПЛ с Дионом Даблином и Крисом Саттоном, забив 18 голов. Оуэн стал игроком сезона Премьер-лиги, а также игроком месяца в августе 1998 года. Через год Майкл вновь разделил титул лучшего бомбардира чемпионата, но теперь с Джимми Флойдом Хассельбайнком и Дуайтом Йорком – и вновь форварды наколотили по 18 мячей. 

За семь сезонов в «Ливерпуле» Оуэн забил 118 голов и всего лишь 32 гола в восьми последующих сезонах за «Ньюкасл», «Манчестер Юнайтед» и «Сток Сити». Травмы не дали Майклу вновь заиграть на ливерпульском уровне, но он всё же стал чемпионом АПЛ в сезоне 2010/11, проведя за «Манчестер Юнайтед» 11 матчей и забив 2 гола.

8. Джермейн Дефо

496 игр, 162 гола, 33 ассиста.

Дефо против «Уигана» – 5:0, фото: Goal.com

Единственный игрок, который забивал пять мячей за один тайм, – в 2009 году «Тоттенхэм» уничтожил «Уиган» со счетом 9:1. Играл также за «Вест Хэм», «Портсмут», «Сандерленд» и «Борнмут». В сезоне 2017/18 забил «Гол месяца», а в 2018/19 всего четыре раза вышел на замену и не забивал. 6 января 2019 года Джермейн Дефо ушел в аренду в шотландский «Рейнджерс» на полтора года.

7. Робби Фаулер

379 игр, 163 гола, 39 ассистов.

Свой первый хет-трик сделал уже в пятой игре в АПЛ «Саутгемптону». А меньше чем через год Робби оформил самый быстрый хет-трик за всю историю АПЛ – «Арсенал» пропустил три мяча от Фаулера за 4 минуты и 42 секунды. Этот рекорд побил Садио Мане в 2015 году, наколотив «Астон Вилле» три мяча за три минуты.

6. Тьерри Анри

258 игр, 175 голов, 74 ассиста.

Памятник Тьери Анри возле «Эмирейтс», фото: shutterstock.com

В АПЛ Анри играл только за «Арсенал», четыре раза получал «Золотую бутсу», два раза становился игроком сезона, два раза выигрывал Премьер-лигу, четыре раза Тьерри называли игроком месяца.  

Начиная с розыгрыша АПЛ 2001/02, Анри пять лет подряд забивал более 20 мячей за сезон: 24, 24, 30, 25 и 27. В сезоне 2018/19 Серхио Агуэро впервые повторил достижение француза, забив более 20 мячей пятый сезон подряд.

5. Фрэнк Лэмпард

609 игр, 177 голов, 102 ассиста.

Фрэнк Лэмпард, фото: shutterstock.com

Самый забивающий полузащитник мира и пятый в рейтинге бомбардиров АПЛ. Входит в восьмерку игроков, которые забивали четыре и более голов в двух разных играх Премьер-лиги. Фрэнк установил рекорд лиги, забив 39 разным командам АПЛ. С 2003 по 2013 год он стабильно отгружал соперникам «Челси» по 10 и более мячей за сезон.

Самым «урожайным» выдался сезон 2009/10, когда Лэмпард забил 22 мяча и занял пятое место в списке бомбардиров АПЛ. При этом на первом месте был его одноклубник Дидье Дрогба с 29 мячами.

4. Серхио Агуэро

255 игр, 177 голов, 46 ассистов.

Единственный игрок из топ-10, который продолжает играть в Премьер-лиге. Получал «Золотую бутсу» в сезоне 2014/15, шесть раз становился игроком месяца, четыре раза брал чемпионство АПЛ. Один из самых памятных голов Серхио – поздний мяч КПР, который гарантировал «Манчестер Сити» титул в 2012 году.

Агуэро провел восемь сезонов в АПЛ и только в двух забил менее 20 мячей. В сезоне 2018/19 Серхио наколотил 20 голов за 31 игру и повторил достижение Ширера, сделав 11 хет-триков в АПЛ. 

В сезоне-2019/20 в матче 22-го тура с «Астон Виллой» Агуэро сделал хет-трик и забил свой 177-й гол в чемпионате. Благодаря этому он обошел Анри и стал лучшим бомбардиром-легионером АПЛ. Хет-трик стал 12-м для Серхио и рекордным для чемпионата Англии. Агуэро обошел Алана Ширера, на счету которого 11 хет-триков.

3. Энди Коул

414 игр, 187 голов, 73 ассиста.

Энди Коул, фото: PA Sport

Забил 68 голов в 84 матчах за «Ньюкасл», после чего шокировал Великобританию, перейдя в «Манчестер Юнайтед» за рекордные 7 млн фунтов. Получил «Золотую бутсу» в сезоне 1993/94, пять раз становился чемпионом АПЛ и один раз игроком месяца. Вместе с МЮ взял требл в 1999 году, выиграв АПЛ, Кубок Англии и Лигу чемпионов.

2. Уэйн Руни

491 игра, 208 голов, 103 ассиста.

Первым в АПЛ для 16-летнего Руни стал гол «Арсеналу» в октябре 2002 года. После чего Уэйн пять раз выигрывал АПЛ, пять раз становился игроком месяца, один раз – игроком сезона и получил награду «Гол месяца» в сезоне 2017/18.

Руни забил 25 голов за «Эвертон» и 178 за «Манчестер Юнайтед» в 17 сезонах АПЛ, а также раздал 103 ассиста в Премьер-лиге, больше только у Райана Гиггза и Сеска Фабрегаса.

1. Алан Ширер

441 игра, 260 голов, 64 ассиста.

Алан Ширер, фото: premierleague.com

В сезоне 1994/95 Ширер выиграл Премьер-лигу в составе «Блэкберна», был признан игроком сезона и впервые стал лучшим бомбардиром лиги. За всю карьеру Алан заработал три «Золотые бутсы» (в сезонах 1994/95, 1995/96 и 1996/97) и четыре раза признавался игроком месяца.

Владелец «Блэкберн Роверс» Джек Уолкер так хотел удержать Ширера в команде в 1996 году, что предложил ему роль играющего тренера в 25 лет. Но Алан Ширер все же перешел в «Ньюкасл» за 15 млн фунтов, установив мировой трансферный рекорд.

Ширеру принадлежит рекорд по количеству хет-триков за сезон – 5 в 1995/96. Всего на счету Алана 11 хет-триков – он занимает второе место по этому показателю после Серхио Агуэро. Также Ширер входит в пятерку игроков, которые забивали пять мячей в одном матче. Алан исполнил пента-трик в игре против «Шеффилд Уэнсдей» в 1999 году.

Другой такой машины по забиванию голов АПЛ пока не видела.

Секреты стратегической АПЛ «Князь Владимир» показали на видео

Что показывает электронный перископ стратегической подлодки, почему на одной из самой малошумных в мире субмарин дизель-генератор тоже работает очень тихо и как выглядит ракетная палуба «Князя Владимира» — все это удалось увидеть и показать съемочной группе «Звезды». Журналистов официального телеканала Минобороны не просто допустили на борт новейшей АПЛ «Князь Владимир», но и взяли в поход.

Разумеется, секреты подводники раскрыли далеко не все, но рассказали много интересного. Например, что «Князь Владимир» был одним из трех стратегических ракетоносцев, эффектно всплывших весной сквозь лед в Арктике. Другой из тройки была АПЛ «Тула» — она поднималась первой и наводила другие корабли.

Первая лодка усовершенствованного проекта «Борей-А» оснащена электронным перископом — изображение с вынесенной за корпус камеры транслируется в центральный пост. Есть и масса других усовершенствований.

Например, дизель-генератор подлодки — он работает, когда не задействована ядерная энергетическая установка, — очень тихий. Рядом с запущенным агрегатом можно разговаривать, не повышая голоса. Обычно у работающих судовых дизелей возможно только перекрикиваться. Или переписываться.

— При создании этого корабля реализованы многие замыслы по снижению физических полей — в первую очередь, шумности. Установлено новое оборудование, благодаря которому даже дизель-генератор мощностью несколько тысяч киловатт работает достаточно бесшумно, — рассказал командир дивизии подводных лодок Степан Кельбас.

Телекамера проникла и в один из самых секретных отсеков подлодки — ракетный. Он самый большой на корабле — длиной в несколько десятков метров, — трап для передвижения протянут меж громадных цилиндров, пусковых контейнеров баллистических ракет «Булава». На шахту № 7 нанесена красная звездочка с датой и номером экипажа — она означает, что отсюда был выполнен пуск МБР.

— Лодка у нас новая и звездочка пока единственная. Но явно не последняя, — заметил Кельбас.

как выглядит изнутри новейшая АПЛ России — Российская газета

Поход не заставил себя ждать: в уже в последних числах мая экипаж «Казани» под началом капитана I ранга Александра Бекетова начал межбазовый переход и 1 июня 2021 года — в день рождения Северного флота — привел АПЛ в место постоянного базирования. Им стала хорошо известная старшему поколению подводников Западная Лица — военно-морская база и военный городок в составе закрытого административно-территориального образования Заозерск почти на самой границе с Норвегией.

На пирсе Заозерного, как сообщала по горячим следам пресс-служба Северного флота, пополнение встречали начальник штаба СФ контр-адмирал Владимир Воробьев, представители командования подводных сил Северного флота и друзья-товарищи из других экипажей. Командир АПЛ доложил, что задачи межбазового перехода экипажем выполнены в полном объеме, материальная часть корабля исправна, личный состав здоров и готов к выполнению поставленных задач. А уже через неделю на Северном, Тихоокеанском и Балтийском флотах почти синхронно начались ранее спланированные учения. Известий о том, что на Севере в них участвует многоцелевая АПЛ «Казань», пока не приходило. Но нет сомнений: поступит приказ — экипаж Александра Бекетова без промедления выйдет в море и покажет, на что способен модернизированный «Ясень-М».

Наши коллеги в пресс-службе «Севмаша» по этому случаю напомнили, что торжественная церемония приема в состав ВМФ России атомного подводного крейсера «Казань» состоялась 7 мая под руководством Главнокомандующего ВМФ адмирала Николая Евменова. Тогда же генеральный директор оборонной верфи Михаил Будниченко сообщил, что за время испытаний «Казань» провела более 200 суток в море, АПЛ проверена на всех режимах, а подводники досконально освоили вверенный им корабль.

Добавим: многоцелевые АПЛ проекта «Ясень-М» разработаны проектно-конструкторским бюро «Малахит» и обладают эффективным ударным и радиоэлектронным вооружением, которое позволяет выполнять задачи во всех районах Мирового океана. На их борту — пусковые комплексы крылатых ракет «Оникс» и «Калибр», торпедное вооружение новейших образцов, а не сегодня-завтра — гиперзвуковые ракеты «Циркон». Сообщалось, что уже в этом году должны состояться испытательные пуски «Циркона» с подводных носителей.

Пока эту роль отводят экипажу К-560 «Северодвинск» — самому первому кораблю в линейке многоцелевых АПЛ четвертого поколения, который строился по исходному проекту 885 «Ясень» и уже не первый год несет службу в 11-й дивизии подводных лодок Северного флота, куда теперь вошла и К-561 «Казань». Поэтому нельзя (и не надо) исключать, что вслед за головным «Ясенем» пуски «Циркона» проведет и головной «Ясень-М».

Командир корабля Александр Бекетов и члены экипажа такие темы с журналистами не обсуждают и в святая святых своей подлодки никого с фотоаппаратом и видеокамерой не допускают. А вот увидеть, в каких условиях живут и несут службу на многоцелевых АПЛ четвертого поколения «Ясень-М», нашим коллегам из пресс-службы «Севмаша» Екатерине Пиликиной и Максиму Воркункову позволили — с разрешения вышестоящего командования.

Частью того, что коллеги увидели в прочном корпусе «Казани» — в жилом отсеке, кают-компании, на камбузе, в некоторых других дозволенных местах — они любезно поделились с читателями «РГ» и посетителями нашего сайта. А сама эта публикация в проекте «Русское оружие» синхронизирована с выходом программы «Вести Севмаша», которая станет доступна для просмотра в День России 12 июня по этой ссылке.

Острый промиелоцитарный лейкоз — NORD (Национальная организация по редким заболеваниям)

СТАТЬИ В ЖУРНАЛЕ
Osman AEG, Anderson J, Churpek JE, Christ TN, Curran E, Godley LA, Liu H, Thirman MJ, Odenike T. , Stock W, Larson RA . «Лечение острого промиелоцитарного лейкоза у взрослых». J Oncol Pract 2018 ноябрь; 14 (11): 649-657. DOI: 10.1200 / JOP.18.00328. PMID: 30423270.

Арбер Д.А., Орази А., Хассерджян Р. и др. Пересмотр 2016 г. классификации миелоидных новообразований и острого лейкоза Всемирной организации здравоохранения.Кровь 2016; 127: 2391-405.

de The H, Pandolfi PP, Chen Z. Острый промиелоцитарный лейкоз: парадигма целенаправленного лечения онкобелков. Cancer Cell 2017; 32: 552-60.

Адамс Дж., Нассири М. Острый промиелоцитарный лейкоз: обзор и обсуждение вариантов транслокаций. Arch Pathol Lab Med 2015; 139: 1308-13.

Ван З.Й., Чен З. Острый промиелоцитарный лейкоз: от смертельного до неизлечимого. Кровь 2008; 111: 2505-15.

Coombs CC, Tavakkoli M, Tallman MS. Острый промиелоцитарный лейкоз: с чего мы начали, где мы сейчас и в будущем.Рак крови J 2015; 5: e304.

Бернетт А.К., Рассел Н.Х., Хиллз РК и др. Лечение острым промиелоцитарным лейкозом во всех группах риска (AML17) триоксидом мышьяка и полностью транс-ретиноевой кислотой: результаты рандомизированного контролируемого исследования фазы 3. Ланцет Онкол 2015; 16: 1295-305.

Choudhry A, DeLoughery TG. Кровотечение и тромбоз при остром промиелоцитарном лейкозе. Am J Hematol 2012; 87: 596-603.

Cicconi L, Lo-Coco F. Текущее ведение недавно диагностированного острого промиелоцитарного лейкоза.Энн Онкол 2016; 27: 1474-81.

Park JH, Qiao B, Panageas KS, et al. Уровень ранней смертности при остром промиелоцитарном лейкозе остается высоким, несмотря на наличие полностью транс-ретиноевой кислоты. Кровь 2011; 118: 1248-54.

Таллман М.С., Альтман Дж. К.. Как я лечу острый промиелоцитарный лейкоз. Кровь 2009; 114: 5126-35.

Санс М.А., Монтесинос П. Как мы предотвращаем и лечим синдром дифференцировки у пациентов с острым промиелоцитарным лейкозом. Кровь 2014; 123: 2777-82.

Platzbecker U, Avvisati G, Cicconi L, et al.Улучшение результатов лечения ретиноевой кислотой и триоксидом мышьяка по сравнению с ретиноевой кислотой и химиотерапией при остром промиелоцитарном лейкозе без повышенного риска: окончательные результаты рандомизированного итальянско-немецкого исследования APL0406. Дж. Клин Онкол 2017; 35: 605-12.

Абаза Я., Кантарджян Х., Гарсия-Манеро Г. и др. Отдаленный исход острого промиелоцитарного лейкоза, полученного полностью транс-ретиноевой кислотой, триоксидом мышьяка и гемтузумабом. Кровь 2017; 129: 1275-83.

Кайзер С., Шленк Р.Ф., Платцбекер У. Ведение пациентов с острым промиелоцитарным лейкозом.Лейкемия 2018; 32: 1277-94.

Testa U, Lo-Coco F. Факторы прогноза при остром промиелоцитарном лейкозе: стратегии для определения пациентов с высоким риском. Энн Гематол 2016; 95: 673-80.

Lehmann-Che J, Bally C, de The H. Устойчивость к терапии острого промиелоцитарного лейкоза. N Engl J Med 2014; 371: 1170-2.

Lo-Coco F, Avvisati G, Vignetti M и др. Ретиноевая кислота и триоксид мышьяка при остром промиелоцитарном лейкозе. N Engl J Med 2013; 369: 111-21.

Breccia M, Ло Коко Ф.Тромбо-геморрагическая смерть при остром промиелоцитарном лейкозе. Thromb Res 2014; 133 Приложение 2: S112-6.

Митрович М., Сувайджич Н. , Елезович И. и др. Тромботические события при остром промиелоцитарном лейкозе. Thromb Res 2015; 135: 588-93.

Ло-Коко Ф, Хасан СК. Понимание молекулярного патогенеза острого промиелоцитарного лейкоза. Лучшая практика Res Clin Haematol 2014; 27: 3-9.

Адес Л., Гуэрчи А., Раффу Э. и др. Очень отдаленный исход острого промиелоцитарного лейкоза после лечения полностью транс-ретиноевой кислотой и химиотерапии: опыт Европейской группы APL.Кровь 2010; 115: 1690-6.

Mantha S, Tallman MS, Soff GA. Что нового в патогенезе коагулопатии при остром промиелоцитарном лейкозе? Curr Opin Hematol 2016; 23: 121-6.

Далал С, Жуковский Д.С. Патофизиология и лечение лихорадки. J Поддержка Oncol 2006; 4: 9-16.

Lichtenberger JP, 3rd, Digumarthy SR, Abbott GF, Shepard JA, Sharma A. Диффузное легочное кровотечение: ключи к диагнозу. Курр Пробл Диагностика Радиология 2014; 43: 128-39.

Lo-Coco F, Cicconi L, Breccia M.Современное стандартное лечение острого промиелоцитарного лейкоза у взрослых. Br J Haematol 2016; 172: 841-54.

Баярд Л. Пауэлл, Барри Мозер, Венди Сток, Роберт Э. Галлахер, Шерил Л. Уиллман, Ричард М. Стоун, Джейкоб М. Роу, Стивен Коутр, Джеймс Х. Фейснер, Джон Грегори, Стивен Кубан, Фредерик Р. Аппельбаум, Мартин С. Таллман и Ричард А. Ларсон. «Триоксид мышьяка улучшает бессобытийную и общую выживаемость среди взрослых с впервые диагностированным острым промиелоцитарным лейкозом: Североамериканский межгрупповой протокол лейкемии C9710».КРОВЬ 2010 11 ноября; 116 (19): 3751-3757. Epub 2010 12 августа. PMID: 20705755.

Хун-Ху Чжу, Цзюн Ху, Франческо Ло-Коко и Цзе Цзинь. Чем проще, тем лучше: пероральный мышьяк при остром промиелоцитарном лейкозе. Кровь 2019; 134 (7): 597-605.

Sanz MA, Fenaux P, Tallman MS, Estey EH, Löwenberg B, Naoe T., Ленгфельдер E, Döhner H, Burnett AK, Chen SJ, Mathews V, Iland H, Rego E, Kantarjian H, Adès L, Avvisati G, Montesinos P, Platzbecker U, Ravandi F, Russell NH, Lo-Coco F. Управление острым промиелоцитарным лейкозом: обновленные рекомендации экспертной группы European LeukemiaNet. Кровь 2019, 11 апреля; 133 (15): 1630-1643. DOI: 10.1182 / кровь-2019-01-894980. PMID: 30803991

ИНТЕРНЕТ
Kotiah SD, Acute Promyelocytic Leukemia, Medscape. Последнее обновление: 3 марта 2019 г. https://emedicine.medscape.com/article/1495306-overview По состоянию на 12 ноября 2019 г.

Ларсон Р.А., Сумка Р., Синдром дифференциации, связанный с лечением острого лейкоза, UpToDate. Последнее обновление: 2 июля 2019 г. https://www.uptodate.com/contents/differentiation-syndrome-associated-with-treatment-of-acute-leukemia По состоянию на 12 ноября 2019 г.

Ларсон Р.А., Гурбухани С. Клинические проявления, патологические особенности и диагностика острого промиелоцитарного лейкоза у взрослых, UpToDate. Последнее обновление: 19 марта 2019 г. https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-pathologic-features-and-diagnosis-of-acute-promyelocytic-leukemia-in-adults По состоянию на 12 ноября 2019 г.

Ларсон Р.А., Начальное лечение острого промиелоцитарного лейкоза у взрослых. До настоящего времени. Последнее обновление: 5 октября 2019 г. https://www.uptodate.com/contents/4498 По состоянию на 12 ноября 2019 г.

Ларсон Р.А., Лечение рецидивирующего или рефрактерного острого промиелоцитарного лейкоза у взрослых, UpToDate. Последнее обновление: 24 января 2018 г. https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-relapsed-or-refractory-acute-promyelocytic-leukemia-in-adults По состоянию на 12 ноября 2019 г.

Larson RA, Критерии ремиссии при остром миелоидном лейкозе и мониторинг остаточной болезни, UpToDate. Последнее обновление: 6 июля 2018 г. https://www.uptodate.com/contents/remission-criteria-in-acute-myeloid-leukemia-and-monitoring-for-residual-disease По состоянию на 12 ноября 2019 г.

Леунг Л.К.Л., Клинические особенности, диагностика и лечение диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови у взрослых, UpToDate. Последнее обновление: 5 июня 2019 г. https://www.uptodate.com/contents/clinical-features-diagnosis-and-treatment-of-disseminated-intravascular-coagulation-in-adults По состоянию на 12 ноября 2019 г.

млн лет назад A. Подход к взрослому с подозрением на нарушение свертываемости крови, UpToDate. Последнее обновление: 10 мая 2019 г. https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-adult-with-a-suspected-bleeding-disorder По состоянию на 12 ноября 2019 г.

Моаке JL, Чрезмерное кровотечение, Руководство MSD — Профессиональная версия. Последнее обновление: ноябрь 2018 г. https://www.msdmanuals.com/professional/hemology-and-oncology/hemostasis/excessive-bleeding?query=Bruising%20and%20Bleeding Доступно 12 ноября 2019 г.

Rordorf G, McDonald C , Спонтанное внутримозговое кровоизлияние: патогенез, клиника и диагностика, UpToDate. Последнее обновление: 20 августа 2019 г. По состоянию на 12 ноября 2019 г.

Schiffer CA, Gurbuxani S, Клинические проявления, патологические особенности и диагностика острого миелоидного лейкоза, UpToDate.Последнее обновление: 15 августа 2019 г. https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-pathologic-features-and-diagnosis-of-acute-promyelocytic-leukemia-in-adults По состоянию на 12 ноября 2019 г.

Stock W, Thirman MJ, Молекулярная биология острого промиелоцитарного лейкоза, UpToDate. Последнее обновление: 10 августа 2017 г. https://www.uptodate.com/contents/molecular-biology-of-acute-promyelocytic-leukemia По состоянию на 12 ноября 2019 г.

Острый промиелоцитарный лейкоз (APL) — St. Jude Children’s Исследовательская больница

Что такое острый промиелоцитарный лейкоз?

При остром промиелоцитарном лейкозе (APL) костный мозг производит слишком много клеток, называемых промиелоцитами.Когда в костном мозге собирается слишком много промиелоцитов, они вытесняют здоровые клетки крови. Если здоровых клеток крови не хватает для выполнения своей работы, пациенты подвергаются высокому риску заражения или кровотечения.

APL является подтипом рака острого миелоидного лейкоза (AML). Острый промиелоцитарный лейкоз составляет от 4 до 8 процентов всех случаев ОМЛ у детей.

Насколько распространен острый промиелоцитарный лейкоз?

Около 1 процента всех детских лейкозов являются APL, которые чаще всего диагностируются у детей латиноамериканского или средиземноморского происхождения. Очень редко встречается у детей младше 3 лет. Средний возраст постановки диагноза составляет от 8 до 10 лет. Диагноз APL следует рассматривать как неотложную медицинскую помощь. Если вам сказали, что у вашего ребенка может быть АПЛ, ребенку немедленно потребуется медицинская помощь.

Каковы симптомы острого промиелоцитарного лейкоза?

Если у вашего ребенка АПЛ, могут присутствовать следующие симптомы:

• Кровотечение, которое трудно остановить даже из небольшого пореза
• Кровь в моче
• Сильное носовое кровотечение
• Кровоточивость десен и легкие синяки
• Лихорадка и инфекции
• Низкое количество эритроцитов
• Бледность
• Легкая утомляемость
• Плохой аппетит
• Необъяснимая потеря веса

Как лечится острый промиелоцитарный лейкоз?

Лечение APL отличается от лечения других форм лейкемии.Многим детям с APL требуется госпитализация в отделение интенсивной терапии из-за проблем, возникающих в начале лечения.

Как правило, лечение APL состоит из трех этапов:

• Индукция . Эта фаза часто включает назначение полностью транс-ретиноевой кислоты (ATRA), аналогичной витамину А. Она сочетается со стандартной химиотерапией. В будущих исследованиях планируется использовать триоксид мышьяка во время индукции для выбранной группы пациентов.
• Консолидация / интенсификация .На этом этапе одновременно назначают ATRA, препарат, известный как триоксид мышьяка, и химиотерапию. Комбинация используется для избавления от любых клеток, которые могли быть неактивными во время первой фазы, но могли начать расти и вызвать возврат APL (рецидив).
• Техническое обслуживание . ATRA и химиотерапия назначаются примерно на год, чтобы избежать рецидива APL.

Поскольку это трехфазное лечение обычно бывает успешным, трансплантация стволовых клеток (которая помогает выращивать здоровые кроветворные клетки) обычно не проводится.

Если APL вернется, у большинства детей можно будет достичь второй ремиссии с помощью триоксида мышьяка, отдельно или в сочетании с химиотерапией и трансплантацией стволовых клеток.

Какова выживаемость при остром промиелоцитарном лейкозе?

По крайней мере 85–90 процентов детей, лечившихся от APL, считаются вылеченными.

Почему стоит выбрать Сент-Джуд для лечения острого промиелоцитарного лейкоза вашего ребенка?

• Сент-Джуд — единственный комплексный онкологический центр, назначенный Национальным институтом рака и предназначенный исключительно для детей.
• Сент-Джуд провел больше клинических испытаний по лечению рака, чем любая другая детская больница в Соединенных Штатах.
• Соотношение количества медсестер и пациентов в Сент-Джуде не имеет себе равных — в среднем 1: 3 в гематологии и онкологии и 1: 1 в отделении интенсивной терапии.
• Проведенные в больнице исследования лейкемии — пионеры в мире лечения детской лейкемии.
• Уровень смертности во время лечения острого миелоидного лейкоза и острого промиелоцитарного лейкоза является одним из самых низких в стране.

Острый промиелоцитарный лейкоз (APL) — Проект EMCrit

Вы здесь: Домашняя страница / IBCC / Острый промиелоцитарный лейкоз (APL)

5 января 2017 г. , Джош Фаркас

СОДЕРЖАНИЕ

---

основная физиология APL

(вернуться к содержанию)

---

(1) Ген PML-RARA вызывает лейкоз, блокируя дифференцировку

• Генетическая мутация, вызывающая APL, представляет собой хромосомную транслокацию между хромосомами 15 и 17, которая приводит к созданию слитого гена , PML / RARA.
  • PML — это белок, обычно участвующий в регуляции активности генов.
  • RARA представляет собой рецептор ретиноевой кислоты.
• Ген слияния PML-RARA предотвращает дифференцировку промиелоцитов в миелоциты (красный цвет X ниже). Это делает промиелоциты бессмертными, позволяя им бесконечно размножаться и вызывать лейкоз.
• Промиелоциты — сердитые незрелые клетки, которые наносят ущерб системе свертывания (вызывая диссеминированное внутрисосудистое свертывание).

(2) введение полностью транс-ретиноевой кислоты (ATRA)

• Полностью транс-ретиноевая кислота (ATRA) связывает с компонентом ретиноевой кислоты слитого белка PML-RARA. Этот снимает блок дифференцировки, позволяя промиелоцитам дифференцироваться в нейтрофилы.
• ATRA имеет несколько одновременных клинических эффектов:
  • (1) Дифференциация промиелоцитов в нейтрофилы излечивает лейкоз (бессмертные, злокачественные промиелоциты превращаются в смертельные нейтрофилы).
  • (2) Удаление промиелоцитов устраняет диссеминированное внутрисосудистое свертывание.
  • (3) Процесс преобразования промиелоцитов в нейтрофилы высвобождает провоспалительные цитокины. Этот «цитокиновый шторм» может вызвать клиническую картину, аналогичную септическому шоку, который известен как синдром дифференцировки . Это редко может вызвать полиорганную недостаточность и смерть.

---

почему APL важен в реанимации

(назад к содержанию)

---

Я только что поежилась, наблюдая, как @DocMBO рассказывает историю своей пациентки, умершей от острого промиелоцитарного лейкоза. 500 человек, только стоячие места, но слышно было падение булавки. @UCIrvineEM # ACEP2018 pic.twitter.com/lv4tNKtdX9

— Дж. Кристиан Фокс (@jchristianfox) 1 октября 2018 г.

APL и проблема ранних смертей

• У пациентов часто возникают уникальные, опасные для жизни проблемы в начале в ходе болезни. Это приводит к уникальному феномену «ранней смерти», которая наступает в течение первого месяца после обращения.Исследования различаются, но около 20% пациентов могут умереть вскоре после обращения. Наиболее частые причины случаев ранней смерти :
  • Диссеминированная внутрисосудистая коагуляция (ДВС)
  • Синдром дифференциации
  • Сепсис
• Если пациенты могут избежать ранней смерти, то APL хорошо излечим (90%), поэтому пациенты обычно имеют отличные отдаленные результаты.
• Это делает APL заболеванием в отделении интенсивной терапии. Основным препятствием на пути к долгосрочному выживанию при APL является сохранение жизни пациентов до их начального курса интенсивной терапии.(27084953)
• Соблюдение агрессивных протоколов лечения, адаптированных к этому заболеванию, может снизить раннюю смертность (2

  ---

  37).

---

эпидемиология

(вернуться к содержанию)

---

эпидемиология

• APL составляет 10% случаев острого миелоидного лейкоза.
• В среднем, APL имеет тенденцию поражать более молодых пациентов, чем другие типы острого миелоидного лейкоза (средний возраст возникновения APL составляет 40 лет).

---

клиническая картина

(вернуться к содержанию)

---

(1) APL может проявляться аналогично другим лейкозам

• Анемия (утомляемость, слабость)
• Лейкопения (инфекции)

(2) APL имеет уникальную тенденцию вызывать ДВС-синдром с выраженным кровотечением:

• При поступлении около 90% пациентов имеют какую-либо форму клинического кровотечения (27913456).
• Клинически: петехии, кровоподтеки, внутричерепное кровоизлияние, легочное кровотечение.

---

диагностические исследования

(вернуться к содержанию)

---

ключевая диагностическая подсказка: ДВС-синдром с гиперфибринолизом

• По сравнению с другими лейкозами степень коагулопатии более выражена.
• Типичная сигнатура коагулопатии APL: (26760586)
  • Тромбоцитопения встречается постоянно и часто бывает тяжелой.
  • PT часто заметно удлинен.
  • PTT обычно нормальный.
  • Фибриноген непостоянен, но может быть низким.
  • D-димер очень высокий (сильно повышенный D-димер предполагает APL, в отличие от других типов лейкемии).

более точный диагноз

• ПЦР PML / RARA в крови
  • Обнаруживает мутацию ретиноевой кислоты в крови.
• Гематопатология периферической крови и костного мозга

---

раннее включение ПТРК

(вернуться к содержанию)

---

ранняя инициация полностью транс-ретиноевой кислоты (ATRA), также известной как третиноин

• ATRA следует начинать при первом подозрении на APL, даже до подтверждения диагноза.
  • Целью ранней ATRA является лечение ДВС-синдрома (который является основной причиной ранней смерти).
• ATRA имеет минимальную токсичность (не является традиционным химиотерапевтическим средством). Так что, если у пациента не закончится APL, вряд ли он причинит вред. Однако быстрое введение ATRA пациентам с APL имеет решающее значение для достижения контроля коагулопатии.
  • Единственным исключением является то, что ATRA обладает тератогенным действием, поэтому при беременности он относительно противопоказан.
• Дозирование ATRA
  • Стандартная доза составляет 45 мг / м2 в несколько приемов дважды в день.
  • У пациентов с почечной недостаточностью или побочными эффектами (например, псевдоопухоль мозга) можно рассмотреть возможность снижения дозы до 25 мг / м2.

---

коагулопатия APL

(к оглавлению)

---

физиология коагулопатии в АПЛ

• Имеется двух драйверов коагулопатии в APL
  • (1) Тканевый фактор на поверхности лейкозных бластов активирует каскад коагуляции.
  • (2) Аннексин II на поверхности злокачественных лейкоцитов связывает эндогенный tPA и плазминоген, в результате чего образуется плазмин.
• Коагулопатию APL часто называют «диссеминированным внутрисосудистым свертыванием», но это не лучший способ концептуализировать происходящее (ДВС-синдром на самом деле относится только к пункту 1 выше).
• Коагулопатия, вызванная APL, намного более злокачественна, чем большинство форм ДВС-синдрома, поскольку включает выраженный гиперфибринолиз (№ 2 выше).
  • Пациенты с APL часто клинически ведут себя так же, как пациенты, получавшие лечение экзогенным tPA.

Факторы риска кровотечения

• Низкий фибриноген, тромбоцитопения, повышенный D-димер, повышенный PT и PTT
• Количество лейкоцитов> 10 млрд / л
• Почечная недостаточность
• Возраст> 60 лет

проявлений

• Кровоизлияние из-за гиперфибринолиза — наиболее частая причина ранней смерти
  • Большинство смертей происходит из-за внутричерепных или легочных кровотечений.
• Однако могут возникнуть тромботические осложнения (30803991).

менеджмент

• Обычно ДВС-синдром не следует лечить продуктами крови, если у пациента нет клинического кровотечения. Однако, учитывая склонность пациентов с ОПЛ к развитию опасного для жизни кровотечения, обычно рекомендуется превентивное переливание продуктов крови.
• Цели переливания включают:
  • Целевое количество тромбоцитов> 50,000 / мм3
  • Целевой уровень фибриногена> 150 мг / дл (возможно, самый важный аспект: используйте 10 единиц криопреципитата PRN)
  • Свежезамороженная плазма, необходимая для достижения МНО ниже <1.5-2. Руководства European LeukemiaNet рекомендуют целевое значение МНО <1,5, но это довольно низкий целевой показатель, который может оказаться труднодостижимым. (30803991)
• Если есть вероятность дефицита витамина К, следует назначить эмпирический прием витамина К (30423270).
• Исследования свертывания крови следует проводить каждые 6 часов до стабилизации и улучшения.
• APL-специфическая терапия
  • i) Немедленное начало ATRA имеет основополагающее значение для остановки основного DIC / фибринолиза.Это нужно делать всем пациентам.
  • ii) Добавление триоксида мышьяка поверх ATRA потенциально может еще больше ускорить разрешение коагулопатии (27913456).
• По возможности следует избегать инвазивных процедур.
  • Линия PICC является предпочтительным средством получения централизованного доступа.
  • Избегайте бронхоскопии, эндоскопии, артериальных линий и особенно люмбальной пункции.
• Транексамовая кислота?
  • Подтверждено очень скудными доказательствами (2567893).
  • Транексамовую кислоту следует использовать как , а не .
  • Транексамовая кислота может рассматриваться при опасном для жизни кровотечении, особенно если она не поддается лечению традиционными методами или если невозможно поддерживать уровень фибриногена.

---

синдром дифференциации

(вернуться к содержанию)

---

основы

• ATRA и / или триоксид мышьяка стимулируют дифференцировку промиелоцитов в нейтрофилы.Это излечивает злокачественное новообразование, но также вызывает цитокиновый шторм. Кроме того, после дифференцировки нейтрофилы могут проникать в ткани и вызывать прямое повреждение тканей.
• Около четверти пациентов заболевают синдромом дифференцировки в течение первого месяца лечения. Риск выше у пациентов с более высоким исходным уровнем лейкоцитов (например, лейкоцитов> 5 миллиардов / л).
• На синдром дифференцировки приходится ~ 15% ранних смертей, но этот показатель мог быть уменьшен при регулярном профилактическом применении стероидов.

профилактика

• (1) Стероид
  • Остается спорным, но его одобряют многие авторы и протоколы исследований (29743722). Профилактика стероидами может снизить раннюю индукционную смертность из-за синдрома дифференцировки (25302032).
  • Профилактическая доза стероидов обычно составляет 0,5 мг / кг преднизона в день до окончания индукционной терапии (как это было сделано в исследовании APL046) (23841729). Однако, если количество лейкоцитов> 10 000, можно использовать более высокие дозы (например,грамм. дексаметазон 10 мг BID) (2

    ---

    37).
• (2) Балансировка входов и выходов
  • Поддерживайте равномерный баланс жидкости.
  • Используйте диуретики, если наблюдается задержка жидкости или увеличение веса.

клинические признаки

• Признаки и симптомы
  • Лихорадка.
  • Периферические отеки и прибавка в весе.
  • Отек легких, плевральный выпот, перикардиальный выпот.
  • Гипотония.
  • В редких случаях инфильтрация нейтрофилов может вызывать поражения кожи (синдром Свита).
• Лабораторные особенности
  • Острое повреждение почек.
  • Может возникнуть гипербилирубинемия.
  Повышение количества
  • лейкоцитов более чем на 10 миллиардов / л после начала лечения может быть признаком (это часто предшествует или сопровождает синдром дифференцировки).

дифференциальная диагностика и оценка

• Общие рекомендации по дифференциальной диагностике:
  • Сердечная недостаточность
  • Сепсис
  • Диффузное альвеолярное кровоизлияние
  • Тромбоэмболия легочной артерии
  • Почечная недостаточность другой этиологии (например,грамм. синдром лизиса опухоли)
• Испытания, которые могут рассматриваться:
  • Инфекционное обследование (например, посев крови)
  • Эхокардиограмма
  • Визуализация грудной клетки (рентгенография, ультрасонография легких, возможно компьютерная томография)

лечение

• Поддерживающая терапия
  • Базовая поддержка органов интенсивной терапии (например, вазопрессоры для поддержания артериального давления).
• Стероид
  • Краеугольным камнем лечения являются стероиды в более высоких дозах (дексаметазон 10 мг внутривенно каждые 12 часов).Это следует начинать немедленно при самом раннем клиническом подозрении на синдром начальной дифференцировки (30803991). Если эта доза не вызывает клинического улучшения в течение дня, дозу можно увеличить до 10 мг дексаметазона внутривенно каждые 6 часов (но также следует рассмотреть альтернативные диагностические возможности).
  • Стероид следует продолжать в течение как минимум трех дней после исчезновения признаков и симптомов, после чего прием может быть уменьшен (27084953).
• Антибиотики
  • Антибиотики не показаны при синдроме дифференциации.Тем не менее, может быть невозможно изначально точно дифференцировать синдром дифференцировки от сепсиса. В случае сомнений может быть разумным покрыть обе возможности (стероидом и антибиотиком). Прием антибиотиков следует прекратить в течение <48 часов, если результаты посева и визуализация не показывают очаг инфекции.
• Удерживать ATRA и / или триоксид мышьяка?
  • При легкой форме болезни можно продолжить и попытаться вылечить синдром.
  • При синдроме тяжелой дифференциации прекратите прием ATRA и / или триоксида мышьяка.Их следует возобновить после исчезновения синдрома.
• Лечение лейкоцитоза, индуцированного ATRA или триоксидом мышьяка
  • В зависимости от уровня лейкоцитоза обычным лечением является гидроксимочевина (или, если это не помогает, идарубицин). Инициирование гидроксимочевины при повышении количества лейкоцитов> 10 млрд / л может снизить риск синдрома дифференцировки (27913456).
  • Избегайте лейкафереза ​​из-за риска спровоцировать смертельное кровотечение (2

    ---

    37, 30803991).

---

сепсис

(вернуться к содержанию)

---

• Сепсис — важная причина ранней смерти.
• (1) Если возникает нейтропеническая лихорадка, ее следует лечить эмпирическими антибиотиками.
• (2) Иметь высокий индекс подозрения на инфекцию, и если это произойдет, лечите агрессивно.
  • Некоторые авторы рекомендуют эмпирические антибиотики всем пациентам с APL (2

    ---

    37). Это может быть необязательно, но если антибиотики не используются эмпирически, тогда должен быть низкий порог для активного исследования и лечения инфекции.

---

уникальные осложнения, связанные с триоксидом мышьяка

(вернуться в оглавление)

---

Подобно ATRA, триоксид мышьяка способствует дифференцировке промиелоцитов в нейтрофилы. Он все чаще используется в качестве передового агента APL. Осложнения триоксида мышьяка следующие:

Пуанты

• Профилактика против Torsade de Pointes:
  • Прекратите другие препараты, удлиняющие интервал QT.
  • Поддерживайте K> 4 мэкв / л и Mg выше 2-3 мг / дл.
  • Контролируйте интервал QT не реже двух раз в неделю. Если интервал QT превышает 500 мс, обсудите с гематологом, следует ли вводить триоксид мышьяка. Недавние руководства предполагают, что использование расчета QTc по Базетту может привести к ненужному прерыванию терапии из-за завышенной оценки QTc, поэтому может быть предпочтительна коррекция с использованием альтернативных формул со скорректированной частотой (например, Fridericia, Hodges или Sangie / Framingham) (30803991) .
• Лечение Торсад де Пуэнтес

прочие проблемы

• Может возникнуть гипергликемия: следите за глюкозой.
• Может возникнуть гепатотоксичность: следует контролировать функциональные пробы печени.

---

псевдоопухоль головного мозга

(вернуться к содержанию)

---

• Эпидемиология
  • Это происходит у 3% пациентов, получавших ATRA.
  • Чаще встречается у молодых пациентов.
• Клиническая картина
  • Головные боли, изменения зрения.
  • Ультразвуковое исследование глаз может помочь выявить повышенное внутричерепное давление (подробнее об этом здесь).
• Оценка
  • Нейровизуализация может быть полезной (включая МРТ, если возможно).
  • Люмбальная пункция обычно противопоказана пациентам с APL и коагулопатией.
• Процедуры
  • Может включать проведение ATRA или снижение дозы с 45 мг / м2 / день до 25 мг / м2 / день (30423270).
  • Другие методы лечения могут включать стероид и ацетазоламид.

---

контрольный список

(вернуться к содержанию)

---

---

подкаст

(назад к содержанию)

---

Следуйте за нами в iTunes

---

вопросы и обсуждения

(вернуться к содержанию)

---

Чтобы эта страница оставалась небольшой и быстрой, вопросы и обсуждение этого сообщения можно найти на другой странице здесь .

• Диагностика APL требует неотложной медицинской помощи. Всем пациентам может не потребоваться госпитализация в ОИТ, но госпитализация и тщательное лабораторное наблюдение являются обязательными.
• Не стоит недооценивать DIC из-за APML. Это намного хуже, чем у большинства типов ДВС-синдрома. Первым проявлением может быть смертельное внутричерепное кровоизлияние.
• Осложнения, встречающиеся у этих пациентов, часто предсказуемы (например, синдром дифференцировки APL, Torsade de points от триоксида мышьяка).Агрессивное лечение может полностью избежать этих проблем или обеспечить быстрое лечение.

Далее:

Цитируйте это сообщение как:

Джош Фаркас. Острый промиелоцитарный лейкоз (ОПП). Блог EMCrit . Опубликовано 5 января 2017 г. Доступно 20 июня 2021 г. Доступно по адресу [https://emcrit.org/ibcc/apl/].

Раскрытие финансовой информации

Если иное не указано в начале сообщения, докладчик (и) и связанные стороны не раскрывают соответствующую финансовую информацию.

Вы закончили кастинг,

Теперь получите кредит CME

Уже являетесь подписчиком EMCrit CME?
Щелкните здесь, чтобы получить кредит CME за эпизод

Еще не подписались? Почему, черт возьми, нет?

Подписавшись, вы можете …

• Получить часы CME
• Поддержи шоу
• Спишите это в своих налогах или получите возмещение в вашем отделе

Зарегистрируйтесь сегодня!

Интернет-книга интенсивной терапии — это онлайн-учебник, написанный Джошем Фаркасом (@PulmCrit), доцентом кафедры легочной медицины и реанимации Университета Вермонта.

Подписаться

Если вам понравился этот пост, то почти наверняка вам понравятся и другие наши. Подпишитесь на нашу рассылку, чтобы быть в курсе всех достоинств реанимации и интенсивной терапии.

Это сообщение было опубликовано командой EMCrit Crew. 4 года назад. Мы никогда не спамим; мы ненавидим спамеров! Спамеры, наверное, работают на Совместную комиссию.

Нехимиопрепаратов для лечения острого промиелоцитарного лейкоза (APL)

Химиотерапия является основным методом лечения большинства типов острого миелоидного лейкоза (ОМЛ).Но острый промиелоцитарный лейкоз (ОПЛ) отличается от других типов ОМЛ в некоторых важных отношениях.

Клетки лейкемии в APL (называемые бластами) не могут созревать в нормальные белые кровяные тельца, и они могут очень быстро расти и делиться. Эти клетки содержат белки, которые при попадании в кровоток могут вызвать неконтролируемое свертывание крови. Это может привести к проблемам не только со сгустками крови, но и с сильным кровотечением. В прошлом, когда для уничтожения этих клеток использовались только обычные химиотерапевтические (химиотерапевтические) препараты, эти белки попадали в кровоток.Иногда пациенты умирали от осложнений, связанных со свертыванием или кровотечением.

Исследователи обнаружили, что лейкозные клетки в APL имеют специфическое изменение гена, которое делает их чувствительными к определенным лекарствам, которые не похожи на обычные химиопрепараты. Эти препараты помогают бластам превращаться в нормальные лейкоциты. Этот процесс известен как дифференциация , , и эти препараты называются агентами дифференциации . Поскольку бласты не умирают, они не выделяют в кровь вредные белки, что помогает удерживать процесс свертывания крови из-под контроля.Но эти препараты также могут иметь собственные побочные эффекты.

Два из этих препаратов можно использовать для лечения APL:

• Полностью транс-ретиноевая кислота (ATRA, третиноин или везаноид)
• Триоксид мышьяка (ATO, Trisenox)

Подробнее о том, как эти препараты используются для лечения APL, см. В разделе «Лечение острого промиелоцитарного лейкоза (APL)».

ПТРК

ATRA — это форма витамина А, которая обычно является частью начального ( индукция ) лечения APL.Его назначают либо вместе с химиотерапией, либо вместе с триоксидом мышьяка для начального лечения APL. Он также часто используется в течение некоторого времени после фазы лечения консолидации , чтобы предотвратить возвращение лейкемии. На этом этапе лечения его можно использовать с химиотерапией или с триоксидом мышьяка (или, возможно, с обоими). Для более длительного поддержания ATRA может использоваться отдельно или с химиотерапией.

ATRA может иметь побочных эффектов, подобных тем, которые наблюдаются при приеме слишком большого количества витамина А.Симптомы могут включать головную боль, жар, сухость кожи и рта, кожную сыпь, опухшие ноги, язвы во рту или горле, зуд и раздражение глаз. Это также может вызвать повышение уровня липидов в крови (таких как холестерин и триглицериды). Часто результаты анализа крови печени становятся ненормальными. Эти побочные эффекты часто проходят после прекращения приема препарата.

Триоксид мышьяка (ATO)

Триоксид мышьяка (ATO) — это форма мышьяка, который может быть ядом при приеме в больших дозах. Но врачи обнаружили, что он может действовать аналогично ATRA у пациентов с APL.Его можно назначать вместе с ATRA на этапах индукции и консолидации лечения, но он также полезен при лечении пациентов, у которых APL возвращается после лечения ATRA плюс химиотерапия. Этим пациентам можно назначать АТО вместе с целевым препаратом гемтузумаб озогамицин (Милотарг).

Большинство побочных эффектов ATO мягкие и могут включать усталость (усталость), тошноту, рвоту, диарею, боль в животе (животе) и повреждение нервов (называемое невропатией), приводящее к онемению и покалыванию в руках и ногах.ATO также может вызвать проблемы с сердечным ритмом, которые могут быть серьезными. Ваш врач может часто (даже ежедневно) проверять ваш сердечный ритм с помощью ЭКГ, пока вы принимаете это лекарство.

Синдром дифференциации

Наиболее важный побочный эффект любого из этих препаратов известен как синдром дифференциации (ранее называвшийся синдромом ретиноевой кислоты). Это происходит, когда лейкозные клетки выделяют в кровь определенные химические вещества. Это чаще всего наблюдается в течение первых двух недель лечения и у пациентов с высоким уровнем лейкоцитов.

Симптомы могут включать жар, проблемы с дыханием из-за скопления жидкости в легких и вокруг сердца, низкое кровяное давление, повреждение почек и сильное скопление жидкости в других частях тела. Хотя синдром дифференцировки может быть серьезным, его часто можно вылечить, прекратив прием лекарств на некоторое время и назначив стероид, такой как дексаметазон.

Острый промиелоцитарный лейкоз (APL) — Onkopedia

Всемирная организация здравоохранения. Опухоли кроветворной и лимфоидной тканей.Lyon: IARCPress, 2008.

Rowley JD, Golomb HM, Dougherty C: транслокация 15/17, последовательное изменение хромосом при остром промиелоцитарном лейкозе. Ланцет 1977; 549-550. PMID: 65649

Гриньяни Ф., Ферруччи П.Ф., Теста У. и др .: Острый промиелоцитарный лейкоз, специфичный для PML-RAR альфа-слияние подавляет дифференцировку и способствует выживанию миелоидных клеток-предшественников. Cell 1993; 74: 423-431. PMID: 8394219

Fenaux P, Le Deley MC, Castaigne S и др.: Эффект трансретиноевой кислоты при впервые диагностированном остром промиелоцитарном лейкозе. Результаты многоцентрового рандомизированного исследования. Кровь 1993: 82: 3241-3249. PMID: 8241496

Sanz MA, Grimwade D, Tallman M и др .: Управление острым промиелоцитарным лейкозом. Рекомендации эксперта от имени European LeukemiaNet. Кровь 2009; 113: 1875-1891. DOI: 10.1182 / blood-2008-04-150250

Виккерс М., Джексон Г., Тейлор П. и др. Заболеваемость острым промиелоцитарным лейкозом остается постоянной на протяжении большей части жизни человека, что подразумевает только одну ограничивающую скорость мутацию.Лейкемия. 2000; 14: 722-726. PMID: 10764161

Бомонт М., Санс М., Карли П.М. и др. Острый промиелоцитарный лейкоз, связанный с лечением. Дж. Клин Онкол 2003; 21: 2123-2121. DOI: 10.1200 / JCO.2003.09.072

Grignani F, Fagioli M, Alcalay M, Longo L, Pandolfi PP, Donti E, Biondi A, Lo-Coco F, Grigniani F, Pelicci G: Острый промиелоцитарный лейкоз: From генетика к лечению. Кровь 1994; 83: 10-25. PMID: 8274729

Grimwade D, Biondi A; Mozziconacci MJ, et al.Характеристика случаев острой промиелоцитарной лейкемии без классического t (15; 17): результаты Европейской рабочей группы. Кровь 2000; 96: 1297-1308. PMID: 10942371

Де ла Серна Дж., Монтесинос П., Велленга Е. и др. Причины и прогностические факторы неэффективности индукции ремиссии у пациентов с острым промиелоцитарным лейкозом, получавших транс-ретиноевую кислоту и идарубицин. Кровь 2008; 111: 3395-3402. DOI: 10.1182 / blood-2007-07-100669

Sanz MA, Lo-Coco F, Martin G, et al.Определение риска рецидива и роли неантрациклиновых препаратов для консолидации у пациентов с острым промиелоцитарным лейкозом: совместное исследование совместных групп PETHEMA и GIMEMA. Кровь 2000; 96: 1247-1252. PMID: 10942364

Таллман М.С., Андерсен Дж. У., Шиффер Калифорния и др.: Полностью транс-ретиноидная арид при остром промиелоцитарном лейкозе. N Engl J Med 1997; 337: 1021-1028. PMID: 9321529

Адес Л., Шевре С., Раффу Е. и др. Полезен ли цитарабин при лечении острого промиелоцитарного лейкоза? Результаты рандомизированного исследования Европейской группы острых промиелоцитарных лейкозов.J Clin Oncol. 2006; 24: 5703-5710. DOI: 10.1200 / JCO.2006.08.1596

Адес Л., Санс М., Шевре С. и др. Лечение впервые диагностированного острого промиелоцитарного лейкоза (APL): сравнение результатов французско-бельгийско-швейцарской и PETHEMA. Кровь 2008; 111: 1078-1084. DOI: 10.1182 / blood-2007-07-099978

Ленгфельдер Э., Хаферлах С., Сосселе С. и др.: Высокие дозы ara-C в лечении впервые диагностированного острого промиелоцитарного лейкоза: результаты немецкого AMLCG. Лейкемия 2009; 23: 2248-2258.DOI: 10.1038 / leu.2009.183

Sanz MA, Montesinos P, Rayón C, et al. Адаптированное к риску лечение острого промиелоцитарного лейкоза на основе полностью транс-ретиноевой кислоты и антрациклина с добавлением цитарабина в консолидирующей терапии для пациентов с высоким риском: дальнейшее улучшение результатов лечения . Кровь 2010; 115: 5137-5146. DOI: 10.1182 / blood-2010-01-266007

Lo-Coco F, Avvisati G, Vignetti M, et al. Первоочередное лечение острого промиелоцитарного лейкоза с помощью индукции AIDA с последующей консолидацией с учетом риска для взрослых моложе 61 года: результаты исследования AIDA-2000 группы GIMEMA.Кровь 1161: 3171-3179,2010. DOI: 10.1182 / blood-2010-03-276196

Fenaux P, Chastang C, Chevret S и др .: рандомизированное сравнение всей трансретиноевой кислоты (ATRA) с последующей химиотерапией и ATRA плюс химиотерапия и роль поддерживающей терапии при впервые выявленном остром промиелоцитарном лейкозе. Кровь 1999; 94: 1192-1200. PMID: 10438706

Shen ZX, Chen GQ, Ni JH и др .: Использование триоксида мышьяка в лечении острого промиелоцитарного лейкоза (APL): II.Клиническая эффективность и фармакокинетика у пациентов с рецидивом. Кровь 1997; 89: 3354-3360. PMID: 9129042

Niu C, Yan H, Yu T и др. Исследования по лечению острого промиелоцитарного лейкоза триоксидом мышьяка: индукция ремиссии, последующее наблюдение и молекулярный мониторинг у 11 впервые диагностированных и 47 рецидивирующих пациентов с острым промиелоцитарным лейкозом. Кровь 1999; 94: 3315-3324. PMID: 10552940

Soignet SL, Frankel S, Douer D, et al .: Многоцентровое исследование триоксида мышьяка в США при рецидиве острого промиелоцитарного лейкоза.Дж. Клин Онкол 2001; 19: 3852-3860. PMID: 11559723

Ленгфельдер Э., Шультейс Б., Бюхнер Т., Хельманн Р. Арсентриоксид: «ein erfolgreiches Gift» от Patienten mit akuter Promyelozytenleukämie. Dtsch Med Wschr 2007; 132: 330-336. DOI: 10.1055 / s-2007-959329

Пауэлл Б.Л., Мозер Б., Сток В. и др. Триоксид мышьяка улучшает бессобытийную и общую выживаемость взрослых с острым промиелоцитарным лейкозом: межгрупповое исследование североамериканского лейкоза C9710. Кровь 116: 3751-3757, 2010.DOI: 10.1182 / blood-2010-02-269621

Schlenk RF, Germing U, Hartmann F, et al. Высокие дозы цитарабина и митоксантрона в консолидирующей терапии острого промиелоцитарного лейкоза. Лейкемия. 2005; 19: 978-983. DOI: 10.1038 / sj.leu.2403766

Avvisati G, Petti MC, Lo Coco F, et al. Итальянский способ лечения острого промиелоцитарного лейкоза. Кровь 2003; 102: 142а.

Адес Л., Гуэрчи А., Раффу Е., Санз М. и др. Очень отдаленный исход острого промиелоцитарного лейкоза после лечения полностью транс-ретиноевой кислотой и химиотерапии: опыт Европейской группы APL.Кровь. 2010; 115: 1690-1696. DOI: 10.1182 / blood-2009-07-233387

Ravandi F, Estey E, Jones D и др .: Эффективное лечение острого промиелоцитарного лейкоза с помощью all- Trans -ретиноевой кислоты, триоксида мышьяка и гемтузумаб озогамицина. . Дж. Клин Онкол 2008; 27: 504-510. DOI: 10.1200 / JCO.2008.18.6130

Grimwade D, Jovanovic JV, Hills RK, et al. Проспективный мониторинг минимальной остаточной болезни для прогнозирования рецидива острого промиелоцитарного лейкоза и проведения упреждающей терапии триоксидом мышьяка.J Clin Oncol. 2009; 27: 3650-3658. DOI: 10.1200 / JCO.2008.20.1533

Каллиган Д. Д., Мерриман Л., Келл Дж и др .: Ведение острого промиелоцитарного лейкоза во время беременности. Клин Лейк 2007; 1: 183-191.

Fenaux P, Chevret S, Guerci A, Fegueux N и др. Долгосрочное наблюдение подтверждает преимущество полностью транс-ретиноевой кислоты при остром промиелоцитарном лейкозе. Европейская группа APL. Лейкемия 2000; 14: 1371-1377. PMID: 10942231

Бернетт А.К., Гримуэйд Д., Соломон Э., Уитли К., Голдстоун А.Представление количества лейкоцитов и кинетики молекулярной ремиссии позволяет прогнозировать прогноз при остром промиелоцитарном лейкозе, леченном полностью транс-ретиноевой кислотой: результаты рандомизированного исследования MRC. Кровь 1999; 93: 4131-4143. PMID: 10361110

Thepot S , Gardin C , Chevret S и др. Влияние продолжительности ATRA во время индукционного лечения недавно диагностированной APL крови (Тезисы ежегодного собрания ASH), ноябрь 2008 г .; 112 : 139.

Sanz MA, Martín G, González M, et al.Адаптированное к риску лечение острого промиелоцитарного лейкоза с применением монохимиотерапии полностью транс-ретиноевой кислотой и антрациклином: многоцентровое исследование, проведенное группой PETHEMA. Кровь 2004; 103: 1237-1243. DOI: 10.1182 / blood-2003-07-2462

Прогнозирование летального кровотечения APL в эпоху ATRA | Кровь

В этом выпуске Blood Манта и его коллеги продвигают наше понимание факторов риска ранней геморрагической смерти (HD) у пациентов с острым промиелоцитарным лейкозом (APL) в эпоху all- trans retinoic acid (ATRA). ¹ Анализ факторов риска HD в большой группе пациентов, получавших ATRA, убедительно показывает, что высокое количество лейкоцитов (WBC) является независимым предиктором раннего HD. Результаты помогают составить профиль пациентов с высоким риском кровотечения.

Пациенты с APL обычно имеют опасный для жизни геморрагический диатез, ² , который является основной причиной ранней смерти. Смертельное кровотечение чаще всего возникает в головном мозге или легком.Тромботические проявления могут сосуществовать с кровотечением. ² До эры ATRA ранняя HD встречалась почти у 20% новых пациентов с APL. В настоящее время стандарт индукционного лечения схемами на основе ATRA и триоксида мышьяка (ATO) приводит к полной ремиссии> 90% при разрешении коагулопатии. К сожалению, процент ранней HD ³ остается от 3% до 10%. Большинство HD происходит в течение первых 2–3 недель, и HD представляет собой одно из основных препятствий на пути лечения APL.

Коагулопатия APL сложна и многофакторна. Нарушения лабораторной коагуляции соответствуют диагнозу диссеминированного внутрисосудистого свертывания с избыточным гиперфибринолизом. ⁴ Несмотря на огромные улучшения в понимании биологии APL и разработку эффективных методов лечения, не существует конкретной стратегии, чтобы победить связанную коагулопатию. ⁵ В системе гемостаза пациента возникает дисбаланс между прокоагулянтными, антикоагулянтными и фибринолитическими силами, который запускается циркулирующими клетками APL, взаимодействующими с различными отделами гемостаза (см. Рисунок).Клеточная дифференцировка, индуцированная ATRA, приводит к потере прокоагулянтных и фибринолитических свойств в клетках APL с параллельным улучшением состояния гиперкоагуляции. ⁶ Подобные эффекты, хотя и менее хорошо охарактеризованные, наблюдаются с ATO. Конечно, ATRA и ATO уменьшают синдром кровотечения. Действительно, эксперты рекомендуют начинать ATRA, как только подозревается диагноз APL. ⁶ Ретроспективный анализ показал, что задержки в запуске ATRA приводят к увеличению числа ранних HD. ⁷

К сожалению, лечение ATRA занимает от 1 до 3 недель, чтобы разрешить коагулопатию APL; поэтому часто требуются дополнительные меры для предотвращения кровотечений. К ним относятся агрессивная поддерживающая терапия концентратами тромбоцитов, криопреципитатом или фибриногеном, и, хотя они все еще остаются спорными, лечение антикоагулянтами или антифибринолитиками. Ни один из этих показателей не оценивался на предмет эффективности и безопасности в проспективных рандомизированных исследованиях.Нет доступных алгоритмов на основе данных для поддержки продуктов крови при коагулопатии. Точно так же не существует данных испытаний, демонстрирующих полезность новых антикоагулянтов, то есть прямых ингибиторов фактора Ха или тромбина с относительно более безопасным профилем, или низкомолекулярных гепаринов (НМГ). На этом фоне одним из препятствий, мешающих началу проспективных исследований по снижению раннего HD, является сложность выявления пациентов, которые подвергаются наибольшему риску смертельного кровотечения. Опубликованные отчеты предоставили противоречивые результаты относительно того, какие характеристики пациентов являются предикторами раннего HD.Эти исследования также ограничены небольшим размером выборки. Таким образом, было невозможно определить профиль пациента с высоким риском. Некоторые из факторов риска кровотечения, которые были предложены, включают возраст> 60 лет, высокое количество лейкоцитов, высокое количество периферических бластных клеток, низкий уровень фибриногена (<10 г / л), плохую работоспособность, повышенный креатинин, повышенный уровень лактатдегидрогеназы, длительный протромбиновое время и частичное тромбопластиновое время, а также низкое количество тромбоцитов. ⁸

Для решения этой проблемы Mantha и его коллеги изучили данные о большинстве выявленных факторов риска у пациентов, участвовавших в 5 крупных клинических испытаниях APL, которые включали ATRA в схему индукции.Авторы рассмотрели факторы риска на исходном уровне у 995 оцениваемых пациентов, самой большой когорты, исследованной до сих пор, и оценили потенциальную прогностическую ценность возникновения смертельного кровотечения в течение 30 дней после лечения. Было 37 случаев HD с оценочной совокупной заболеваемостью 3,7%. Результаты показывают значительную связь раннего HD с уровнем лейкоцитов ≥20 × 10 ⁹ / л и плохим статусом работы Восточной совместной онкологической группы. При многомерном анализе высокое общее количество лейкоцитов ≥20 × 10 ⁹ / л стало независимым предиктором раннего HD.Интересно, что статус производительности приблизился к статистической значимости, что позволяет предположить, что этот параметр может быть хорошим кандидатом для рассмотрения в будущих исследованиях HD.

Ограничением этого исследования является то, что результаты были получены путем ретроспективного сбора данных из 5 различных исследований, которые могли повлиять на результаты. Например, различия в типе и интенсивности поддерживающей терапии могли повлиять на результаты параметров свертывания, которые не показали значимой связи с ранним HD.Более того, анализ данных клинических испытаний, которые включают отбор пациентов, нельзя обобщить на всю популяцию APL. Несмотря на эти ограничения, это самый большой набор данных о пациентах и ​​клинических исходах в APL, доступный в настоящее время. Четкая первичная конечная точка раннего HD в этом исследовании гарантирует стандартизацию и качество данных.

В заключение, необходимо определить достоверные факторы риска раннего HD при APL.Исследование Mantha и его коллег определяет высокое количество лейкоцитов в качестве независимого предиктора HD и поддерживает включение статуса работоспособности в будущие профили риска.

Будущие исследования должны определить, могут ли биомаркеры гиперкоагуляции и / или гиперфибринолиза в циркулирующей плазме (см. Рисунок) или глобальные тесты быстрой коагуляции (например, образование тромбина или тромбоэластография) повысить ценность модели прогнозирования ранней HD.Наконец, следует рассмотреть вопрос об оценке эффективности и безопасности новых пероральных антикоагулянтов и НМГ для снижения риска БГ.

Раскрытие информации о конфликте интересов: автор заявляет об отсутствии конкурирующих финансовых интересов.

Как лечить синдром дифференцировки при APL и AML

Эта стенограмма отредактирована для ясности.

Синдром дифференцировки — частое осложнение у пациентов с активным острым промиелоцитарным лейкозом (ОПЛ).Прежде всего, необходимо отметить, что диагноз синдрома дифференциации основывается на клинических симптомах и признаках. Специального теста для постановки диагноза не существует. Итак, для постановки диагноза необходимо исключить альтернативные причины, объясняющие синдром.

Частота составляет около 25% у пациентов с диагнозом активного заболевания на переднем крае. Кроме того, при рецидиве сообщалось до 30% пациентов, получавших лечение триоксидом мышьяка и ATRA (полностью транс-ретиноевой кислотой).И мы знаем, что это может быть опасным для жизни осложнением, ведущим к смертности от 1% до 2% и, конечно же, к заболеваемости, потому что, если синдром дифференциации плохо идентифицирован, у пациента действительно может быть много трудностей. У нас может быть пациент, которого следует лечить в отделении интенсивной терапии из-за почечной недостаточности или из-за респираторного дистресс-синдрома.

Итак, что касается диагностики APL, для диагностики синдрома дифференциации очень важно иметь подозрение на очень раннем этапе и очень рано начинать лечение, потому что лечение дексаметазоном внутривенно 10 мг / м ² каждые 12 часов оказалось очень эффективным .Патофизиология синдрома дифференцировки не очень хорошо известна. Это похоже на синдром высвобождения цитокинов или синдром утечки сосудов. И эмпирически известно, что дексаметазон может быть очень эффективным.

Если у пациента имеется синдром тяжелой дифференциации, который можно определить как три или более признаков или симптомов, согласно определению Франкеля и его коллег, пациенту также можно рекомендовать прекратить прием дифференцирующего агента, такого как триоксид мышьяка или ATRA.Но это действие следует применять пациентам с тяжелым состоянием и тяжелыми проявлениями синдрома дифференцировки при активном промиелоцитарном лейкозе.

Теперь мы сталкиваемся с новыми пациентами. Пациенты с острым миелоидным лейкозом (AML), леченные некоторыми агентами, которые также могут работать через дифференцировку, такими как ингибиторы IDH (изоцитратдегидрогеназы) и ингибиторы FLT3 (fms-подобная тирозинкиназа 3). У нас также есть ингибиторы LSD1 (лизин-специфическая гистоновая деметилаза 1A) или даже гипометилирующие агенты.Они могут вызывать дифференцировку лейкозных клеток при ОМЛ. И у нас могут быть некоторые пациенты, в зависимости от 3% с ингибиторами FLT3 и до 15% с ингибиторами IDH, у которых проявляется синдром дифференцировки.

Следует отметить, что синдром дифференцировки в контексте ОМЛ не часто бывает столь тяжелым, как при остром промиелоцитарном лейкозе. Но набор признаков и симптомов очень похож.

Или главное отличие может заключаться в том, что этот синдром дифференцировки при AML обычно наблюдается позже во время терапии, вероятно, потому, что эти дифференцирующие агенты при AML не эффективны, как при APL.Итак, мы можем увидеть синдром дифференцировки после двух-трех курсов, например, ивосидениба или энасидениба. Под контролем это не очень хорошо установлено, но, имитируя острый промиелоцитарный лейкоз, мы можем рекомендовать введение дексаметазона, а также обязательно поддерживающие меры, такие как диуретики или введение кислорода пациенту. А в тяжелых случаях мы можем прервать введение дифференцирующего агента.

Наконец, вероятно, существует роль цитопротективных агентов, таких как гидроксимочевина или другая химиотерапия, для контроля гиперлейкоцитоза в контексте синдрома дифференцировки.

.